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DATOS DE INGRESO
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Fecha Interconsulta
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(click calendario)
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R.U.N.
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-
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Nombres(*)
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Apellido Paterno
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Apellido Materno(*)
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Fecha Nacimiento
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(click calendario)
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Edad
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Género
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Previsión
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Dirección
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Villa o Población
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Región
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Comuna
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Correo Paciente (Ejemplo aa@bb.cl)
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Teléfono
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Teléfono Móvil
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Nombre Tutor
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Parentesco
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Rut Tutor
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-
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Servicio De Salud APS
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Establecimiento APS
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ANTECEDENTES CLÍNICOS
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Tipo de Paciente
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Uso de O2 Domicilio
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Desde Cuando
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Meses.
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Financiamiento de Oxigeno
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Cantidad O2 Lts/Min.
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Horas por día
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Hrs/Dia.
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ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACIÓN
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Hospitalizado
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DIAGNÓSTICO (Minimo 2 de Enfermedad de Base).
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Patologias Obstructivas
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Patologias Restrictivas Neuromusculares
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Patologias Restrictivas Caja Torácica
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Patologias Restrictivas Pulmonar
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COMORBILIDAD (Mínimo las 3 Más Importantes.)
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Otra Importante
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Enfermadades del Paciente
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Paciente padece de alguna enfermedad neoplasica
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Tipo de Enfermedad
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Paciente necesito RCP en las últimas 4 semanas
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Paciente padece de Alzheimer
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Paciente padece de enfermedad multi infarto o severas secuelas neurológicas
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El Paciente tuvo un ACV en los últimos 3 Meses o está cursando con uno
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Gases Arteriales Pre.
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Fecha Gases
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(click calendario)
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FIO2
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PaO2
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PaCO2
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Ph
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Bicarbonato ST
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Gases SAT O2
(*)
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Datos Paciente
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Médico tratante del paciente
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Correo del Tratante
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Servicio De Salud que deriva al paciente
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Hospital que deriva al paciente
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Unidad donde permanece hospitalizado
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Otro Hospital
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Teléfono Unidad
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